Αίτηση Πτήσης

Ημερομηνίες άφιξης & αναχώρισης

Αριθμός ασθενών :

Τύπος περιστατικού :

Από :

Πόλη :

Χώρα :

Πρός :

Πόλη :

Χώρα :

Νοσοκομείο προορισμού :

Ημερομηνία αναχώρισης :

Ώρα αναχώρισης :

Τρόπος πλήρωμής :
CashChequeCredit CardMembership

Λοιπές πληροφορίες

Μπορεί ο ασθενής να πετάξει :
ΝαιΌχι

Μπορεί ο ασθενής να περπατήσει :
ΝαιΌχι

Απαιτείται ιατρός πτήσης :
ΝαιΌχι

Θα συνοδεύει ο προωσπικός ιατρός του ασθενή :
ΝαιΌχι

Όνομα ιατρού

Τηλέφωνο ιατρού

Εξοπλισμός που μπορεί να χρειαστεί (ICU, oxygen, etc) παρακαλουμε περιγράψτε :

Αριθμός ατόμων που θα συνοδεύουν τον ασθενή :

Θα μεριμνήσετε εσείς για μεταφορά στο αεροσκάφος (π.χ. ασθενοφόρο);
ΝαιΌχι

Θα μεριμνήσετε εσείς ανταπόκριση ασθενοφόρου με το αεροσκάφος;
ΝαιΌχι